GHAM

Qualité et gestion des risques

Qualité

L’ensemble des équipes du GHAM est animé par une volonté forte et commune d’améliorer la qualité des prestations offertes aux patients/résidents.

La démarche qualité a été initiée depuis plusieurs années sur chacun des trois sites hospitaliers par la mise en œuvre de différents projets d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins impulsés par les procédures successives d’accréditation. 

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de Santé (HAS) est une procédure d’évaluation externe des établissements de santé. Elle est obligatoire et intervient périodiquement tous les 4 ans. Le GHAM a été certifié en mai 2011 par la HAS avec des réserves (version V 2010). Les résultats de cette évaluation sont disponibles sur le site de la HAS : www.has-sante.fr. A présent le GHAM s’est engagé activement pour la démarche qualité de la V2014 pour le secteur sanitaire : la visite de la HAS est prévue en novembre 2015.

Le GHAM se prépare également à la certification du laboratoire (Groupement de Coopération Sanitaire de biologie avec le CH de Troyes) par le COFRAC en avril 2015 et dans la visite d’experts en octobre 2014 pour le secteur hébergement (EHPAD et SSIAD).

Par ailleurs, dans le cadre du renouvellement de la convention tripartite, le GHAM s’est engagé dès l’année 2011, dans la démarche d’évaluation interne puis externe de ses secteurs médico-sociaux (EHPAD et SSIAD).

Depuis plusieurs années, le GHAM participe au recueil national d’indicateurs relatifs à la qualité et la sécurité des soins, sous le pilotage du Ministère et de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Ces indicateurs ont pour objectif d’évaluer les organisations et les pratiques dans les différents domaines d’activités (infections associées aux soins, prise en charge de la douleur, dépistage des troubles nutritionnels, traçabilité du risque d'escarres, tenue du dossier patient, etc.) à l’aide de critères d’évaluation pré-établis.

Les résultats de ces audits sont communiqués aux instances et aux professionnels de l’établissement et font l’objet d’actions d’amélioration. Ils sont affichés dans l’ensemble des services de soins du GHAM pour information des patients et de leurs familles.

Résultats des indicateurs qualité et sécurité des soins nationaux

La gestion des risques

Le GHAM s’est engagé à traiter les risques itinérants à la prise en charge de l’usager grâce à la réalisation d’une cartographie des risques à priori mais aussi par le traitement des évènements indésirables à posteriori. Ces évènements indésirables précurseurs ou avérés sont traités en comité de retour d’expérience, en RMM ou en comité de coordination des vigilances et des risques selon les cas. 

Ces démarches nous permettent de réduire les risques et d’assurer une qualité et une sécurité des soins optimales.

Les instances concourant à la qualité et la gestion des risques sont les suivantes

QUALIGHAM
Comité Stratégique de la Qualité

  • Définir la politique qualité et en assurer le suivi
  • Valider le programme pluri-annuel de gestion de la qualité et des risques 
  • Veiller à la cohérence du programme avec les différents projets institutionnels
  • Participer à la validation des propositions d’amélioration de la qualité en collaboration avec les instances hospitalières
  • Organiser une communication efficiente de la politique qualité et gestion des risques
  • Procurer les moyens nécessaires à l’ensemble des projets
  • Vérifier et valider les travaux de la cellule opérationnelle de la qualité

COQGHAM
Cellule opérationnelle de la qualité

  • Mettre en œuvre la politique qualité et de la gestion des risques définie par le comité stratégique de la qualité 
  • Elaborer le programme de la qualité et de la gestion des risques et en assurer le suivi
  • Organiser la gestion documentaire
  • Animer la démarche qualité (coordonner les groupes de travail, accompagner les professionnels, superviser le programme d’évaluation)
  • Assurer une communication efficace auprès des professionnels et des instances

COVIR
comité de coordination des vigilances et des risques

  • Assurer une coordination des différentes structures de vigilances réglementaires ainsi que les risques liés aux soins, à l’environnement, à l’hygiène et à la technique.
  • Faciliter la connaissance et l’implication de l’ensemble des professions de santé dans le système de surveillance et signalement des évènements indésirables par une formation et une sensibilisation commune
  • Développer une politique de retour d’information sur les incidents ou évènements signalés 
  • Créer un réseau d’expertise 
  • Prévoir une organisation réactive fondée sur une dynamique d’amélioration continue de la qualité, susceptible le moment venu de fédérer l’ensemble des structures de prévention au sein de l’établissement

CREX
comité de retour d’expériences

  • Analyse les causes et élabore des mesures correctives en cas d’évènements indésirables

RMM
Revue Morbi-Mortalité

  • Analyse les causes et élabore des mesures correctives en cas d’évènements indésirables graves

CLUD
comité de lutte contre la douleur

  • Proposer, pour améliorer la prise en charge de la douleur, les orientations les mieux adaptées à la situation locale ; elles doivent figurer dans le projet d'établissement ;
  • Coordonner au niveau de l'ensemble des services toute action visant à mieux organiser la prise en charge de la douleur quels qu'en soient le type, l'origine, et le contexte ;
  • Aider au développement de la formation continue des personnels médicaux et paramédicaux de l'établissement ;
  • Susciter le développement de plans d'amélioration de la qualité pour l'évaluation et le traitement de la douleur.

Consulter le plan d'action du CLUD 2014-2016

CLAN
Comité de Liaison Alimentation et Nutrition

  • Conseiller pour améliorer la prise en charge nutritionnelle des malades et améliorer la qualité des prestations d’alimentation-nutrition hospitalière
  • D’encourage les actions pour résoudre tous les problèmes liés à l’alimentation dans les établissements.
  • D’assurer une formation continue du personnel hospitalier soit au sein même de l’établissement soit en coopération départementale ou régionale.

CLIN
comité de lutte contre les infections nosocomiales

  • Prévenir les infections en validant et en vérifiant la bonne observance des protocoles de soins
  • Surveiller les infections à l'aide d'enquêtes régulières
  • Élaborer et diffuser des recommandations de bonnes pratiques d'hygiène
  • Améliorer la formation des professionnels de santé en hygiène hospitalière
  • Mettre en place des actions de surveillance des infections nosocomiales
  • Renforcer le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales
  • Evaluer les actions menées

Consultez le bilan Lin 2016

COMEDIMS

  • Prend une part active à l’élaboration de la liste des médicaments et des dispositifs médicaux stériles dont l’utilisation est recommandée dans l’établissement
  • S’associe à l’élaboration des recommandations en matière de prescription et de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux stériles et de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse
  • Défini en concertation avec les professionnels de santé, les priorités thérapeutiques pour élaborer une politique cohérente du médicament
  • Est partie prenante dans la mise en œuvre du contrat du bon usage du médicament.

CSTH

  • Il s’assure, auprès des services responsables, de la présence, dans le dossier médical, des documents relatifs aux actes transfusionnels et, le cas échéant, de la copie de la fiche d’incident transfusionnel. 
  • Il est saisi de toute question portant sur les circuits de transmission des informations, en vue d’améliorer l’efficacité de l’Hémovigilance. 
  • Il est averti des incidents transfusionnels inattendus ou indésirables et conçoit toute mesure pour y remédier. 
  • Il présente, à la CME un programme de formation en sécurité transfusionnelle destinés aux personnels concernés : aux médecins, pour une meilleure incitation à la prescription la mieux adaptée aux besoins du patient et aux soignants, pour mieux les familiariser aux bonnes pratiques transfusionnelles. 
  • Il remet, à la CME et à la direction un rapport annuel d’activité.